شوراي‌عالي بيمه در اجراي ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري در جلسه مورخ ۲۷/۰۱/۱۳۹۲ « شرايط عمومي بيمه‌نامه مسئوليت مدني حرفه‌اي پزشكان و پيراپزشكان » را مشتمل بر ۲۱ ماده به شرح ذيل تصويب نمود:

فصل اول- كليات

ماده ۱- اساس بيمه‌نامه

اين ‌بيمه‌نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت سال ۱۳۱۶ و ساير قوانين و مقررات مرتبط و پيشنهاد كتبي ‌بيمه‌گذار(كه جزو غيرقابل ‌تفكيك اين ‌بيمه‌نامه است) تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين است. آن قسمت از پيشنهاد كتبي ‌بيمه‌گذار كه مورد قبول ‌بيمه‌گر نبوده و همزمان با صدور بيمه‌نامه يا قبل از آن بطوركتبي به ‌بيمه‌گذار اعلام گرديده است جزو تعهدات ‌بيمه‌گر محسوب نمي‌شود.

ماده ۲- تعاريف و اصطلاحات

اصطلاحات زير صرف نظر از هر معني و مفهوم ديگري كه ممكن است داشته باشد در اين شرايط عمومي با تعريف مقابل آن بكار رفته است:
1- بيمه‌گر: شركت بيمه‌اي است كه پروانه فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران گرفته و مجاز به انجام عمليات بيمه در اين رشته است.
2- حق‌بيمه: وجهي است كه بيمه‌گذار در برابر اخذ پوشش و تعهد بيمه‌گر براي جبران خسارت ناشي از وقوع يا بروز حادثه تحت پوشش بيمه نامه مي پردازد.
3- موضوع بيمه: جبران خسارات ناشي از مسئوليت مدني حرفه‌اي ‌بيمه‌گذار در قبال اشخاصي است كه به علت خطا، اشتباه، غفلت و يا قصور وي در انجام امور درماني يا پزشكي دچار صدمات جسمي يا رواني گردند و يا فوت شوند.

4- بيمه‌گذار: شخصي است كه مشخصات وي در بيمه‌نامه يا قرارداد بيمه ذكر گرديده و متعهد پرداخت حق‌بيمه است.
5- زيان‌ديده: فردي است كه بر اثر خطا، اشتباه، غفلت، بي‌احتياطي و يا قصور بيمه‌گذار، دچار صدمات جسمي يا رواني يا تشديد بيماري شده است.
6- غرامت فوت و نقص عضو: وجهي است كه بيمه‌گر طبق شرايط اين بيمه‌نامه متعهد مي‌گردد در صورت احراز مسئوليت بيمه‌گذار به زيان‌ديده يا وراث قانوني وي بپردازد.

ماده ۳- مدت ‌اعتبار بيمه‌نامه

جز در مواردي كه در بيمه‌نامه به نحو ديگري توافق شده باشد مدت اين ‌بيمه‌نامه يك سال شمسي است و تاريخ شروع و انقضاي آن در شرايط خصوصي آن مشخص ‌مي‌گردد.

فصل دوم- وظايف و تعهدات بيمه‌گذار

ماده ۴ - بيمه‌گذار مكلف است در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر همه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را با دقت و صداقت اعلام نمايد. اگر بيمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايد و يا عمداً بر خلاف واقع اظهاري بنمايد قرارداد بيمه باطل خواهد بود ولو مطلبي كه كتمان شده يا بر خلاف واقع اظهار شده است هيچ‌گونه تأثيري در وقوع حادثه نداشته باشد. به علاوه، نه فقط وجوه پرداختي بيمه‌گذار به وي مسترد نخواهد شد بلكه بيمه‌گر مي‌تواند اقساط حق‌بيمه را كه تا آن تاريخ عقب افتاده است نيز از بيمه‌گذار مطالبه نمايد.

ماده ۵- بيمه‌نامه با تقاضاي بيمه‌گذار و قبول بيمه‌گر صادر مي‌شود ولي شروع پوشش بيمه‌اي و اجراي تعهدات بيمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بيمه به ترتيبي است كه در بيمه‌نامه پيش‌بيني شده است. چنانچه پرداخت حق‌بيمه به صورت قسطي باشد و بيمه‌گذار هر يك از اقساط موعدرسيده را به هر دليل پرداخت نكند بيمه‌گر مي‌تواند بيمه‌نامه را با رعايت ماده ۱۶ اين آيين‌نامه فسخ نمايد. چنانچه بيمه‌گر بيمه‌نامه را فسخ نكرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بيمه پرداخت‌شده به حق‌بيمه‌اي كه تا زمان وقوع حادثه بايد پرداخت مي‌شد پرداخت خواهد كرد مگر آنكه در شرايط خصوصي بيمه‌نامه ضوابط ديگري درج شده باشد.

ماده ۶- بيمه‌گذار موظف است اسناد و مدارك مربوط به خدمات پزشكي انجام‌شده در مورد هر بيمار را در صورت درخواست ‌بيمه‌گر در اختيار وي قرار دهد.

ماده ۷- بيمه‌گذار نبايد بدون موافقت بيمه‌گر در مورد مسئوليت‌هايي كه تحت پوشش اين بيمه‌نامه است، تعهدي در قبال مدعي به عهده گيرد و يا وجهي به وي بپردازد مگر اينكه انجام اين اقدام مورد موافقت بيمه‌گر قرار گرفته باشد.

ماده ۸- بيمه‌گر مي‌تواند در صورت لزوم به هزينه خود دفاع از بيمه‌گذار را به مناسبت مسئوليت‌هاي موضوع اين بيمه‌نامه بر عهده گيرد. در اين‌صورت بيمه‌گذار موظف است اختيار تعيين وكيل را رسماً به بيمه‌گر تفويض نمايد.

فصل سوم- وظايف و تعهدات بيمه‌گر

ماده ۹- خسارت‌هاي قابل تأمين، شامل ديه ناشي از نقص عضو و يا فوت زيان‌ديده و هزينه درمان صدمات جسمي يا رواني اوست كه بيمه‌گذار به واسطه اقدام يا دستور وي بر اساس رأي مراجع ذیصلاح مسئول جبران آنها شناخته شود و بر اساس شرايط اين بيمه‌نامه، بيمه‌گر متعهد به پرداخت آنها باشد.

ماده ۱۰- در مواردي كه با توجه به اسناد و مدارك ارائه ‌شده، مسئوليت بيمه‌گذار از نظر بيمه‌گر محرز باشد بيمه‌گر مي‌تواند قبل از صدور رأي مراجع قانوني ذیصلاح با جلب موافقت بيمه‌گذار و مدعي يا مدعيان، خسارت را پرداخت و تسويه كند.

ماده ۱۱- تعهدات بيمه‌گر منحصر به مسئوليت حرفه‌اي بيمه‌گذار است كه در مدت اعتبار بيمه‌نامه رخ دهد مشروط به اينكه ادعاي خسارت در طول مدت اعتبار بيمه‌نامه يا حداكثر ظرف مدت چهار سال پس از انقضاي بيمه‌نامه و حداكثر پس از ۲۰ روز اطلاع بيمه‌گذار به بيمه‌گر اعلام شده باشد. در صورت توافق بين بيمه‌گر و بيمه‌گذار اين مدت تا شش سال قابل افزايش است.

ماده ۱۲- اگر بيمه‌گذار به پرداخت ديه محكوم شود حداكثر تعهد بيمه‌گر در قبال هر زيان‌ديده، معادل ريالي ارزان‌ترين نوع ديه از انواع مذكور در قانون مجازات اسلامي حداكثر تا مبلغ مندرج در شرايط خصوصي بيمه نامه خواهد بود.

ماده ۱۳- بيمه‌گر بايد بعد از دريافت كليه مدارك مربوط به خسارت حداكثر ظرف ۳۰ روز، مدارك را بررسي و نتيجه را اعلام نمايد و در صورت احراز عدم استحقاق دريافت خسارت مراتب را با ذكر دلايل به طور مكتوب به بيمه‌گذار يا زيان‌ديده اعلام نمايد و در صورت قبول خسارت، بيمه‌گر موظف است حداكثر ظرف مدت ۱۵ روز پس از قبول خسارت آن را پرداخت نمايد. اگر پس از تكميل مدارك مثبته بيمه‌گر، در پرداخت خسارت تأخير نمايد، طبق حكم ماده ۵۲۲ آئين دادرسي مدني عمل مي شود.

ماده ۱۴- در صورتي كه مسئوليت بيمه‌گذار همزمان تحت پوشش ساير بيمه‌گران باشد بيمه‌گر موظف است بر مبناي اين بيمه‌نامه تعهدات خود را ايفا نمايد و سپس مي‌تواند براي بازيافت سهم ساير بيمه‌گران به آنها مراجعه نمايد.

فصل چهارم- خسارت‌هاي خارج از تعهد بيمه‌گر

ماده ۱۵- جبران خسارت‌هاي ناشي از موارد زير از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج است:

1- انجام معالجه، مداوا و يا عمل جراحي كه به تشخيص مراجع ذيصلاح خارج از تخصص ‌بيمه‌گذار باشد مگر آنكه زيان‌ديده نياز به فوريت‌هاي پزشكي داشته باشد و متخصص مربوط در دسترس نباشد.
2- بيمه‌گذار به دليل استفاده از مسكرات و استعمال مواد مخدر يا داروي خواب‌آور، تمركز و هوشياري لازم را براي مداواي زيان‌ديده نداشته باشد و باعث صدمه جسمي و يا رواني او شود.
3- انجام امور پزشكي و درماني كه به تشخيص مراجع ذيصلاح خلاف قوانين و مقررات جاري باشد.
4- هر نوع خسارتي كه منشاء آن تشعشعات يونيزه‌كننده يا راديو‌اكتيو و انرژي هسته‌اي باشد مگر آنكه استفاده از آنها براي معالجه بيمار ضروري باشد.
5- عدم النفع.
6- عمد بيمه گذار.
7- جرائم و جزاي نقدي.

فصل پنجم- ساير موارد

ماده ۱۶- نحوه فسخ بيمه‌نامه: در موارد زير هر يك از طرفين بيمه‌نامه مي‌تواند با اخطار كتبي ۲۰ روزه بيمه‌نامه را فسخ نمايد:

1- موارد فسخ از سوي بيمه گر :
• عدم پرداخت حق‌بيمه در سررسيدهاي مندرج در اعلاميه‌هاي بدهكار صادره.
• تشديد خطر و عدم موافقت بيمه‌گذار به پرداخت حق‌بيمه اضافي مربوطه.

2- موارد فسخ از سوي بيمه گذار :
• متوقف شدن فعاليت بيمه‌گر به هر دليل.
• عدم تمايل بيمه‌گذار به ادامه پوشش.

ماده ۱۷- در صورت فسخ از طرف بيمه‌گر، بايد حق‌بيمه مدتي كه باقي مانده است به صورت روزشمار محاسبه و به بيمه‌گذار برگشت داده شود. در صورت فسخ بيمه‌نامه از طرف بيمه‌گذار حق بيمه مدت بيمه براساس تعرفه كوتاه‌مدت به شرح ذيل محاسبه و بقيه آن مسترد خواهد شد:

ماده ۱۸- محدوده جغرافيايي: اين بيمه‌نامه فقط در محدوده جغرافيايي جمهوري اسلامي ايران معتبر است و‌ در خصوص مسئوليت حرفه‌اي بيمه‌گذار در خارج از محدوده مذكور بيمه‌گر هيچگونه تعهدي ندارد.

ماده ۱۹- نحوه حل و فصل اختلاف: هرگونه‌ اختلاف‌ ناشي‌ از تعبير، تفسير و يا اجراي‌ اين‌ بيمه نامه، در صورتي‌ كه‌ از طريق‌ مذاكره‌ حل‌ و فصل‌ نشود به‌ داور مرضي‌الطرفين‌ ارجاع‌ خواهد شد. رأي‌ داور‌ مزبور قطعي‌ و براي‌ طرفين ‌لازم‌الاتباع‌ است‌. در صورتي‌ كه‌ طرفين‌ در مورد انتخاب‌ داور‌ مرضي‌الطرفين به‌ توافق‌ نرسند موضوع‌ به‌ هيأت داوري‌ ارجاع و به ترتيب زير عمل خواهد شد:

1- هر يك‌ از طرفين‌ داور‌ اختصاصي خود را‌ تعيين‌ و به‌ طرف‌ ديگر معرفي ‌مي‌نمايد.
2- داوران اختصاصي‌ قبل‌ از بحث‌ دربارة موضوع‌ مورد اختلاف‌ به‌ اتفاق‌ داور ‌ديگري‌ را به‌ عنوان‌ سرداور‌ انتخاب‌ خواهند نمود.
3- رأي‌ هيأت‌ داوري‌ با اكثريت‌ آرا، معتبر و براي‌ طرفين‌ لازم‌الاتباع‌ خواهد بود.
4- در صورتي‌ كه‌ هر يك‌ از طرفين‌ تا ۳۰ روز بعد از انتخاب‌ و معرفي‌ داور‌ طرف ‌مقابل‌، داور‌ اختصاصي‌ خود را تعيين‌ نكند و يا داوران اختصاصي‌ تا ۳۰ روز در مورد تعيين‌ سرداور‌ به‌ توافق‌ نرسند هر يك‌ از طرفين مي‌تواند حسب‌ مورد از دادگاه‌ ذيصلاح‌ درخواست‌ تعيين‌ داور يا سرداور ‌بنمايد.

ماده ۲۰- مواردي كه در اين بيمه‌نامه ذكر نشده است ‌بر اساس قانون بيمه،‌ عرف بيمه و ساير قوانين جاري كشور جمهوري اسلامي ايران عمل خواهد شد.

ماده ۲۱- اين آيين‌نامه از تاريخ ابلاغ لازم الاجرا است و جايگزين آيين نامه شماره ۳۷ و ۳۸ (شرايط عمومي و تعرفه بيمه نامه مسئوليت مدني حرفه‌اي پزشكان) مصوب شوراي عالي بيمه و مكمل‌هاي بعدي آن خواهد شد.