شرایط پوشش اضافی هزینه های درمانی امراض خاص در بیمه عمر و تشکیل سرمایه سامان

ماده 1- تعهد بیمه گر:

به موجب این پوشش، بیمه گر در ازای دریافت حق بیمه اضافی مربوط، متعهد می گردد در صورت ابتلای بیمه شده به بیماری های مندرج در ماده 2، هزینه های بیمارستانی بیمه شده را که توسط سایر بیمه گران، پرداخت نگردیده باشد را پرداخت نماید.

ماده 2- بیماری های تحت پوشش:

بیماری های تحت پوشش این بیمه نامه عبارتند از هر گونه عارضه جسمی و یا اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن که ناشی از بروز سکته قلبی، سکته مغزی، جراحی عروق قلبی (کرونر)، سرطان و پیوند اعضای اصلی بدن، بر طبق تشخیص پزشک معتمد شرکت باشد.

  1. انفارکتوس (قلبی) سکته (Myocardial Infarction) :

عبارت است از، از بین رفتن بخشی از بافت عضله قلب در نتیجه خون رسانی ناکافی، این تشخیص بر اساس وجد حداقل دو یافته از یافته های زیر صورت می گیرد:
الف) وجود تاریخچه ای از درد سینه ای.
ب) تغییرات جدید در نوار قلب (E.C.G) .
ج) افزایش آنزیم های قلبی.

  1. جراحی عروق قلب (کرونری) (Coronary Artery Bypass Graft) :

عبارت است از انجام عمل جراحی قلب باز به وسیله گرافت عروق کرونر (CABG) برای ترمیم یک رگ یا بیشتر از عروق قلبی که تنگ و یا مسدود شده باشند. لزوم انجام عمل جراحی باید به وسیله آنژیوگرافی عروق کرونر تایید شده باشد. آنژیوپلاستی یا هر نوع اقدام دیگری که از طریق روش های داخل عروقی انجام می گیرد از این پوشش مستثنی هستند.

  1. سکته مغزی (Stroke) :

عبارت است از هر واقعه عروقی مغز یا ترومای سر که باعث نتایج و عوارض عصبی (نورولوژیک) به مدت بیش از 24 ساعت شود و شامل خونریزی یا آمبولی از یک منبع خارجی مغز باشد که با سی تی اسکن یا M.R.I تایید گردد.

  1. سرطان (Cancer) :

عبارت است از بیماری هایی که به وسیله حضور یک تومور بدخیم نشان داده شده و با رشد و انتشار غیر قابل کنترل سلول های بدخیم و تهاجم بافتی مشخص می شود. اصطلاح سرطان (Cancer) همچنین لوسمی (انواع سرطان خون) و بیماری های بدخیم سیستم لنفاتیک همانند بیماریهای هوجکین (Hodgkin) را نیز شامل می شود. هر گونه سرطان درجای غیر مهاجم (In Situ) و کلیه سرطان های پوست به استثنای ملانوم بدخیم از تعریف فوق مستثنی هستند.

  1. پیوند اعضای اصلی بدن (Main-Organ-Graft) :

پیوند اصلی اعضای بدن عبارت است از دریافت عضو از طریق پیوند یکی از اندامهای زیر:
الف) قلب
ب) ریه
ت) کبد
ث) کلیه
ج) مغز استخوان
ح) چشم، به استثناء بیماری کراتوکونوس

ماده 3- وظایف بیمه گذار، بیمه شده و استفاده کنندگان:

  1. بیمه گذار موظف است حق بیمه سالیانه را نقداً بپردازد، مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نموده باشند.
  2. برحسب مورد، بیمه گذار یا بیمه شده، باید مستندات پرونده بالینی و نظر پزشک معالج بیمه شده، صورتحساب بیمارستان و یا سایر مدارک مورد درخواست را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سئوالاتی که در رابطه با سوابق بیمه شده از ایشان می شود، از روی صداقت پاسخ دهند.

تبصره: در صورتیکه بیمه گذار یا استفاده کننده بیمه، تکالیف مقرر در این ماده را انجام ندهند، بیمه گر می تواند از پرداخت تمام یا بخشی از تعهدات قابل پرداخت خود، خودداری نماید.

ماده 4- مدت پوشش:

مدت این پوشش برابر با یک سال تمام شمسی است و از تاریخ صدور بیمه نامه آغاز و در هر سال بیمه ای به طور خودکار، بر اساس جدول بیمه نامه، تمدید می گردد، مگر اینکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.
تبصره: حداکثر سن بیمه شده جهت استفاده از این پوشش 60 سال تمام است.

ماده 5- حداکثر تعهد بیمه گر:

حداکثر تعهد بیمه گر بابت هزینه های بیمارستانی یک یا چند مورد از بیماری های مندرج در ماده 2 (بند 1 تا 5) معادل سرمایه بیمه بیماریهای تحت پوشش مندرج در جدول بیمه نامه برای سال اول و مندرج در گزارش سالانه در سالهای بعد می باشد.
در صورتیکه بیمه شده، تحت پوشش بیمه های درمانی اعم از بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح، بیمه های درمان گروهی و انفرادی باشد، تعهد بیمه گر پس از استفلاده از منافع سایر بیمه های درمانی، لازم الاجرا خواهد بود.
تبصره: در صورت عدم استفاده بیمه شده از منافع سایر بیمه های درمانی، بیمه گر، به میزان مابه التفاوت منافع پرداخت شده، قائم مقام بیمه شده خواهد بود و منافع سایر بیمه های درمانی به بیمه گر تعلق خواهد داشت.

ماده 6- استثنائات:

الف) مبتلا شدن به بیماری های مندرج در ماده 2 در اثر اعتیاد، مستی یا استعمال هر گونه ماده مخدر و یا داروهنای محرک بدن بدون تجویز پزشک.
ب) ابتلا به هر نوع بیماری دیگر غیر از موارد مندرج در ماده 2 (بندهای 1 تا 5)

ماده 7- کتمان حقایق:

در صورتیکه معلوم گردد بیمه شده یا قیم قانونی وی یا بیمه گذار، قبل از صدور بیمه نامه از وجود بیماری قبلی یا لزوم انجام درمان بیماری های مندرج در ماده 2، اطلاع داشته باشد و به بیمه گر اعلام نکرده باشد، بیمه گر تعهدی در جبران خسارات وارده نخواهد داشت.

بازگشت به مطلب بیمه عمر و تشکیل سرمایه سامان

رضا شیر خانی - کارشناس بیمه