شرایط پوشش معافیت از پرداخت حق بیمه در اثر نقص عضو یا از کار افتادگی کامل در بیمه عمر و تشکیل سرمایه سامان

ماده ۱- تعهد بیمه گر:

بیمه گر به موجب این الحاقیه، در ازای دریافت حق بیمه اضافی مربوط، متعهد می گردد که در صورت از کار افتادگی کلی ناشی از حادثه و یا بیماری، اقساط حق بیمه را در بیمه نامه منظور نماید. مبلغ اقساط حق بیمه برابر با اقساط حق بیمه در سال وقوع نقص عضو و یا از کار افتادگی کلی بوده و در صورت وقوع هر یک از حالت های زیر، پایان می یابد.

الف) خاتمه بیمه عمر و تشکیل سرمایه.
ب) ده سال از زمان شروع تعهد.
ج) اتمام از کار افتادگی یا نقص عضو.
د) سن ۶۵ سالگی تمام بیمه شده.

تبصره: مبلغ منظور شده با تایید بیمه گر می تواند ضریبی از اقساط حق بیمه باشد.

ماده ۲- نقص عضو و از کار افتادگی کلی:

بیمه شده، زمانی از کار افتاده به حساب می آید که به واسطه حادثه و یا بیماری توانایی فعالیت در شغل خود و یا شغلی متناسب با تجربه و تحصیلاتش را نداشته باشد.

این پوشش از کار افتادگی می تواند ناشی از حادثه و یا بیماری باشد. در صورت حادثه یا بیماری، چنانچه بیمه شده توانایی انجام وظایف شغلی خود را به واسطه قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از بدن از دست بدهد، مشمول پوشش این الحاقیه خواهد شد. بروز هر یک از شرایط زیر نقص عضو کامل محسوب می گردد.

۱. نابینایی کامل از دو چشم.
۲. از کار افتادگی کامل از دو دست، حداقل از مچ.
۳. از کار افتادگی دائم از دو پا، حداقل از پنجه به صورت کامل.
۴. از کار افتادگی دائم یک دست و یک پا حداقل از مچ به صورت کامل.
۵. قطع کامل نخاع.
۶. ناشنوایی کامل از دو گوش.
۷. برداشتن فک پائین.

تبصره: در کلیه موارد موضوع این ماده تشخیص نقص عضو و از کار افتادگی دائم یا موقت، تعیین کلی یا جزئی بودن میزان آن و تعیین مدت ازکار افتادگی موقت با پزشک معتمد بیمه گر می باشد. در صورتی که بیمه گذار نسبت به نظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد، موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمه گر و پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک، به انتخاب دو پزشک مذکور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اختلاف، لازم الاتباع خواهد بود.

نقص عضو و از کار افتادگی جزئی، مشمول این پوشش نخواهد بود.

ماده ۳- خطرات تحت پوشش:

الف) حادثه: یک پیشامد ناگهانی است ناشی از یک عامل خارجی بوده و بدون اراده بیمه شده، منجر به نقص عضو و یا از کار افتادگی کلی وی شود و موارد زیر نیز حادثه به شمار می آیند:

- تاثیر گاز، بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
- دفاع مشروع بیمه شده.
- اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.

ب) بیماری: هر گونه مرض یا ناخوشی که از سوی پزشک معتمد بیمه گر تایید شده و منجر به نقص عضو و یا از کار افتادگی کلی وی شده باشد.

ماده ۴- شرایط ویژه:

چنانچه بیمه گذار و بیمه شده، شخص واحدی نباشند و بیمه شده از نظر مخارج زندگی تحت تکفل بیمه گذار باشد، در صورت درخواست بیمه گذار، بر اساس موارد زیر عمل خواهد شد:

الف) اگر بیمه شده همسر بیمه گذار باشد، ولو اینکه درآمد خارج از منزل داشته باشد، در صورت وقوع نقص عضو یا از کار افتادگی بیمه شده، طبق شرایط این الحاقیه عمل خواهد شد. چنانچه بیمه گذار نیز خواهد تحت این پوشش قرار گیرد، این امر با احتساب حق بیمه اضافی و صدور الحاقیه امکانپذیر می باشد.

ب) جنانچه بیمه شده اولاد بیمه گذار باشد، تا زمانیکه بیمه شده به سن ۱۸ سالگی تمام برسد، الحاقیه پوشش معافیت بر اساس سن بیمه گذار، مبنای قرارداد بوده و پوشش معافیت به شخص بیمه گذار ارائه می گردد. در اینصورت تعهد بیمه گر تا سن ۱۸ سالگی تمام بیمه شده ارائه می گردد. چنانچه بیمه شده پس از ۱۸ سالگی تمام مشغول به تحصیل بوده، مجرد باشد و مشغول به کار نباشد، تعهد بیمه گر تا سن ۲۵ سالگی تمام بیمه شده قابل پرداخت می باشد.

ماده ۵- وظایف بیمه شده و بیمه گذار در صورت وقوع حادثه:

به محض وقوع حادثه ای غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستور های وی را مراعات و خود را تحت معالجه قراردهد. بیمه شده یا بیمه گذار موظفند حداکثر ظرف یکماه بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر برساند.

ماده ۶- دوره انتظار:

تعهدات بیمه گر، پس از سپری شدن دوره انتظار سه ماهه آغاز خواهد شد، مگر آنکه ترتیبات دیگری مورد توافق بیمه گر و بیمه گذار قرار گرفته باشد.

ماده ۷- استثنائات:

موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

الف) خودکشی و یا اقدام به آن.
ب) صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن می شود.
ج) مستی یا استعمال هر گونه ماده مخدر و یا داروی محرک بدن بدون تجویز پزشک.
د) ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
ه) هر گونه دیسک بین مهره ای و یا آرتروز مفاصل.
و) بیماری اعصاب و روان و یا ابتلا به جنون بیمه شده، مگر آنکه ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
ز) بارداری و بیماری های مرتبط با آن.

ماده ۸- مدت پوشش:

مدت این پوشش یک سال تمام شمسی است و از ساعت ۲۴ روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت ۲۴ روز سررسید بیمه نامه خاتمه می یابد، مگر آنکه شرایط بین طرفین به نحوه دیگری معین شده باشد.

ماده ۹- حداکثر سن بیمه شده:

این پوشش، حداکثر تا سن ۶۵ سالگی بیمه شده را تحت پوشش قرار می دهد. در صورت از کار افتادگی کلیه بیمه شده پس از سن ۵۵ سالگی، معافیت از پرداخت حق بیمه، حداکثر تا سن ۶۵ سالگی بیمه شده ادامه می یابد.

بازگشت به مطلب بیمه عمر و تشکیل سرمایه سامان

رضا شیر خانی - کارشناس بیمه