شرایط پوشش های اضافی فوت و یا از کار افتادگی ناشی از حادثه بیمه عمر و تشکیل سرمایه سامان

ماده ۱- موضوع بیمه:

به موجب این الحاقیه، بیمه گر در ازای دریافت حق بیمه اضافی مربوط، متعهد می گردد که خطرات فوت و یا از کار افتادگی دائم ناشی از حادثه را تحت پوشش قرار دهد.

تبصره: بیمه گذار می تواند یکی از دو پوشش فوت و یا از کار افتادگی را انتخاب نماید. در این صورت صرفاً تحت شمول آن پوشش قرار گرفته و حق بیمه مربوطه به آن پوشش را پرداخت نموده و تعهدات بیمه گر نیز منحصر به آن پوشش می گردد.

ماده ۲- خطرات تحت پوشش:

الف) فوت در اثر حادثه: عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به فوت بیمه شده گردد.

ب) نقص عضو و یا از کار افتادگی دائم در اثر حادثه: بیمه شده، زمانی از کار افتاده به حساب می آید که به واسطه حادثه و یا بیماری، توانایی انجام فعالیت در شغل خود و یا شغلی متناسب با تجربه و تحصیلاتش را نداشته باشد. در صورت وقوع حادثه، چنانچه بیمه شده توانایی انجام وظایف شغلی خود را به واسطه قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن، از دست بدهد، مشمول این الحاقیه خواهد شد.

تبصره: غرق شدن، مسمومیت، تاثیر گاز، بخار و یا ماده خورنده مانند اسید، ابتلا به هاری، کزاز و سیاه زخم و همچنین دفاع مشروع بیمه شده و یا اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر، نیز حادثه محسوب شده و فوت، نقص عضو و یا از کار افتادگی ناشی از این موارد تحت پوشش می باشد.

ماده ۳- سرمایه بیمه:

الف)سرمایه فوت در اثر حادثه: در صورت فوت بیمه شده در اثر حادثه بعلاوه سایر منافع مندرج در بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه، پس از کسر هر گونه بدهی بیمه گذار، به استفاده گنندگان در صورت فوت، پرداخت خواهد شد.

تبصره: سرمایه فوت ناشی از حادثه در طول هر سال، با توجه به مبلغ درج شده در آخرین گزارش سالیانه قبل از تاریخ فوت بیمه شده، تعیین می گردد و به استفاده کنندگان در صورت فوت قابل پرداخت خواهد بود.

ب) سرمایه ازکار افتادگی در اثر حادثه: در صورتی که بیمه شده بعلت وقوع یکی از این خطرات مشمول این بیمه نامه، دچار نقص عضو و یا ازکار افتادگی دائم شود، سرمایه مربوط به آن پس از کسر هر گونه بدهی بیمه گذار، به شخص بیمه شده یا قیم قانونی وی پرداخت خواهد شد.

تبصره: پوشش از کار افتادگی در اثر حادثه در هر سال بر اساس درصدی از سرمایه فوت مندرج در بیمه نامه است که در جدول بیمه نامه نیز درج شده است. مبلغ پرداختی در هر سال بیمه ای بر اساس سرمایه از کار افتادگی درج شده در آخرین گزارش سالیانه قبل از تاریخ ازکار افتادگی بیمه شده می باشد.

ماده ۴- تعهدات بیمه گر:

الف) فوت در اثر حادثه: بیمه گر متعهد می گردد در چارچوب شرایط این پوشش، چنانچه بیمه شده در اثر تحقق خطر حادثه فوت کند، سرمایه تعیین شده برای این پوشش را که در بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه درج شده است، به استفاده کنندگان بپردازد.

ب) از کار افتادگی دایم در اثر حادثه: بیمه گر متعهد می گردد غرامت از کار افتادگی دائم در اثر تحقق خطر حادثه را در چارچوب شرایط مندرج در بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه، ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح زیر، به استفاده کنندگان بپردازد.

نقص عضو و از کار افتادگی دائم و کلی: موارد زیر، نقص عضو و از کار افتادگی دائم و کلی محسوب می شود و غرامت این مواردف معادل ۱۰۰% سرمایه از کار افتادگی خواهد بود.

۱. نابینایی کامل و دائم از دو چشم.
۲. از کار افتادگی دائم و کامل از دو دست، حداقل از مچ.
۳. از کار افتادگی دائم و کامل از دو پا، حداقل از پنجه به صورت کامل.
۴. از کار افتادگی دائم و کامل یک دست و یک پا، حداقل از مچ.
۵. قطع کامل نخاع.
۶. ناشنوائی کامل و دائم از دو گوش.
۷. برداشتن فک پایین.

نقص عضو و از کار افتادگی دائم و جزئی: موارد زیر نقص عضو و از کار افتادگی دائم و جزئی محسوب می وشد و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه می باشد که برای هر یک از اعضاء بدن به شرح ذیل تعیین گردیده است:

۱. از دست دادن توانایی حرف زدن (لالی) اعم از حنجره یا قطع زبان به صورت دائم ۸۰%
۲. از کار افتادگی دائم و یا قطع یک دست از بازو ۷۰%
۳. از کار افتادگی دائم و یا قطع یک دست از ساعد ۶۰%
۴. از کار افتادگی دائم و یا قطع یک دست از مچ ۵۵%
۵. از کار افتادگی دائم و یا قطع کامل انگشتان هر دست ۵۰%

۵-۱- انگشت شست ۳۶% - بند اول ۲۴%
۵-۲- انگشت سبابه ۲۵% - بند اول ۱۳% - بند اول و دوم ۲۰%
۵-۳- هر یک از دو انگشت میانه ۱۵%
۵-۴- انگشت کوچک ۱۰%

تبصره: در هر حال حداکثر تعهد بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰% سرمایه پوشش تجاوز نخواهد کرد و در صورتی که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کار افتاده دائم گردد، حداکثر معادل ۸۰% سرمایه پوشش قابل پرداخت خواهد بود.

۶. از کار افتادگی دائم و یا قطع یک پا از مفصل ران ۷۰%
۷. از کار افتادگی دائم و یا قطع یک پا از ساق ۶۰%
۸. از کار افتادگی دائم و یا قطع یک پا از مچ ۵۵%
۹. از کار افتادگی دائم و یا قطع انگشتان پا ۳۰%

۹-۱- شست پا ۱۰%
۹-۲- هر یک از سایر انگشتان پا ۵%

۱۰. نابینا شدن از یک چشم ۵۰%

تبصره: در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بیمنایی کامل یک چشم محروم بوده باشد، درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر ۸۰% خواهد بود.

۱۱. از دست دادن شنوایی یک گوش ۳۵%، از دست دادن لاله گوش ۱۰%

تبصره: در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه، از شنوایی کامل یک گوش محروم شده باشد، درجه از دست دادن شنوایی گوش دیگر ۶۵% خواهد بود.

۱۲. فقدان دندان حداکثر ۲۸%
۱۳. از دست دادن حس بویایی ۱۵%
۱۴. از دست دادن حس چشایی ۱۵%
۱۵. یک کلیه ۳۰%
۱۶. طحال ۷%
۱۷. بیضه ۵%
۱۸. غرامت نقص عضو سایر اعضاء سر (جمجمه) و صورت از حداکثر ۴۰% سرمایه پوشش تجاوز نخواهد کرد.

ج) موارد از کار افتادگی دائم ذکر نشده: در موارد نقص عضو و از کار افتادگی دائم غیر از موارد مذکور در بند های الف و ب این ماده نقص عضو و از کار افتادگی (کلی یا جزئی) و همچنین میزان غرامت مربوط متناسب با درصد های مذکور در بند های الف و ب و با نظر پزشک معتمد بیمه گر تعیین می گردد.

تبصره یک: در صورتیکه بیمه گذار نسبت به نظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد، موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمه گر و پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک، به انتخاب دو پزشک مذکور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اعتراض، لازم الاتباع خواهد بود.

تبصره دو: در کلیه موارد تحت شمول این ماده، تشخیص نقص عضو و از کار افتادگی دائم، کلی و یا جزئی و همچنین حداکثر میزان آن با نظر پزشک معتمد بیمه گر می باشد.

ماده ۵- وظایف بیمه گذار، بیمه شده و استفاده کنندگان:

۱. بیمه گذار موظف است حق بیمه سالیانه را نقداً بپردازد، مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نموده باشند.

۲. بر حسب مورد، بیمه گذار یا استفاده کنندگان باید مستندات مربوط به ارتباط فوت یا از کار افتادگی بیمه شده با یکی از خطرات تحت پوشش و یا سایر مدارک مورد درخواست را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سئوالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان می شود، از روی صداقت پاسخ دهند.

۳. تغییر شغل بیمه شده می بایست از سوی بیمه گذار یا بیمه شده به اطلاع بیمه گر برسد. در غیر اینصورت، به نسبت اضافه شدن ریسک بیمه شده، غرامت کمتری پرداخت خواهد شد.

تبصره: در صورتی که بیمه گذار یا استفاده کننده بیمه، تکالیف مقرر در این ماده را انجام ندهند، بیمه گر می تواند از پرداخت تمام یا بخشی از تعهدات قابل پرداخت خود، خودداری نماید.

ماده ۶- استثنائات:

۱. علاوه بر استثنائات و محدودیت های مندرج در شرایط عمومی بیمه عمر و تشکیل سرمایه، موارد زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

الف) هر گونه دیسک بین مهره ای یا آرتروز مفاصل.
ب)صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن شود.
ج) بیماری اعصاب و روان و یا ابتلا به جنون بیمه شده مگر آنکه ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطرات موضوع این الحاقیه باشد.
د)فوت بیمه شده به علت حادثه عمدی از طرف ذینفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت). در این صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود.

۲. هر یک از خطرات تحت پوشش نیز در شرایط زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

الف) مستی و یا استعمال هر گونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
ب) ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
ج) جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامهای احتیاطی مقام های نظامی و انتظامی.
د) فعل و انفعالات هسته ای.
ه) هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و یا غیر تجاری هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات، سقوط آزاد و هدایت کایت و یا سایر وسایل مشابه بدون موتور.

ماده ۷- خطرات اضافی:

تحقق خطرات ذیل از شمول تعهدات بیمه گر خارج است، مگر آنکه با موافقت بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی، تحت پوشش قرار گرفته باشد.

الف) زلزله، آتشفشان
ب) ورزشهای رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتورسیکلت دنده ای با ظرفیت بیشتر از ۱۵۰ سی سی.

ماده ۸- مدت پوشش:

مدت این پوشش برابر یک سال تمام شمسی است و از تاریخ صدور بیمه نامه آغاز شده و در هر سال بیمه ای به طور خودکار، بر اساس جدول بیمه نامه تمدید می گردد، مگر آنکه بین طرفین، به نحوه دیگری توافق شده باشد.

تبصره: حداکثر سن بیمه شده جهت استفاده از پوشش فوت در اثر حادثه ۷۰ سال تمام و جهت استفاده از پوشش ازکار افتادگی دائم در اثر حادثه ۶۰ سال تمام می باشد.

بازگشت به مطلب بیمه عمر و تشکیل سرمایه سامان

مدیریت سایت